慢性難愈性創面包括感染導致創面、壓力性損傷（壓瘡）、糖尿病合并創面、外傷創面、燒傷創面、動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍和放射性皮膚潰瘍等，其發病率隨著年齡增加而上升，發病機制復雜，病程較長，需要多學科綜合治療。慢性難愈性創面占用了大量醫療資源，增加了家庭和社會負擔，影響患者生活質量。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院創面修復中心受中國醫師協會《中國創面修復科建設“1239”三年行動計劃》項目專家組委托，結合目前慢性難愈性創面治療的現狀，提出了可用于臨床實踐工作的慢性難愈性創面診斷治療思路及相關臨床路徑。

1.注意創面經清洗后的清潔度

（1）減少創面分泌物及細菌數量。（2）含有次氯酸的自來水沖洗創面，可氧化消毒無機物并有效殺滅細菌。（3）促進壞死組織脫落，使創面濕潤，有利于上皮細胞增殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷，有利于創面的早期愈合或為手術植皮提供良好的局部條件。自來水、涼開水、蒸餾水及經專門裝置過濾過的水進行創面清洗已經成為臨床常規。

2.合理清創，避免“過度”或“不徹底”

（1）有效清除壞死組織以減少新生組織生長的障礙。（2）減輕部分嚴重感染情況下組織間嚴重水腫的高張力狀態。（3）徹底開放膿腔，有利于充分引流。（4）減輕細菌負荷。（5）減少壞死組織分解及降解過程中毒素吸收。“過度”清創清除了具有潛在復活能力的間生態組織（包括血管、瀕死的肌腱等），導致創面組織不必要的損失，使得創面進一步擴大。去除壞死組織不徹底的“不徹底”清創也是不可取的，判定組織無活力的標準是：切之不出血、 觸之軟如泥、夾之不收縮。

3.合理進行致病原因的檢查、診斷和鑒別診斷

針對不同的致病因素，給予慢性難愈性創面有針對性的診治：（1）多數慢性難愈性創面合并細菌感染，且易形成生物膜，使創面長時間停留在炎癥階段，加之細菌的大量繁殖及其分泌的毒性因子，阻滯愈合進程。臨床上尚無判斷創面是否已經形成生物膜的金標準，有效的方法主要是分子生物學技術。（2）壓瘡最常見發病部位為足跟和骶尾部。①坐骨等倒圓錐形部位受壓集中、局部壓強大，骨突面易出現充血及破損，形成壓瘡。②反復搬動或床單皺褶或有渣屑等原因造成的皮膚摩擦力變化，易造成壓瘡。③其他原因，如大小便失禁、出汗、創面滲液等所致過度潮濕的皮膚環境；活動受限的患者（如脊髓損傷、年老體弱、骨折或外科手術制動等患者）、全身營養狀況差、局部感覺缺失、各種因素導致的體溫升高、老年患者、吸煙史和各種因素導致的患者應激狀態等。（3）糖尿病的長期高血糖和代謝異常可導致糖尿病患者皮膚異常改變，即皮膚“微環境污染”，而血管神經病變則是“微環境污染”的病理結局。糖尿病足是指糖尿病患者在局部神經異常和下肢遠端外周血管病變共同作用下形成的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。依據病因學可分為血管病變、神經病變和血管神經混合性病變3類。（4）下肢靜脈淤血性潰瘍是由靜脈高壓引起的，動脈缺血性潰瘍是由各種原因造成下肢動脈血流阻塞而側支循環尚未建立導致的皮膚壞死性潰瘍。下肢血管疾病可以通過下肢血管彩色多普勒超 聲檢查和動脈數字減影血管造影等手段診斷。針對由神經病變引發的糖尿病合并下肢潰瘍，可以通過感覺定量測定、肌電圖檢查或音叉振動感覺檢查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮膚潰瘍，主要根據患者的職業史、皮膚受照史和臨床表現，進行綜合分析做出診斷。

4.給予病因學治療

慢性難愈性創面感染時，應行細菌培養，選用敏感抗感染藥物。針對已經形成的生物膜可以選擇進行徹底清創。在清創、抗感染以及增加全身和局部抵抗力的條件下，局部適當應用一些新型敷料，如含銀敷料等可能會有較大幫助。

壓瘡發生的核心的病因只有 1個，即局部受到過長時間、過大壓力聯合作用。在所有壓瘡治療方案中，減壓永遠排在第1位。

糖尿病等全身性疾病，應請相關科室醫師會診。由血管病變引起的應首先重建大血管通路以及微循環功能，創面以姑息治療為主。通過評估確認局部恢復基本血液供應后再實施積極的創面外科處理。

下肢靜脈性皮膚潰瘍在排除下肢動脈病變情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降低靜脈高壓或選擇手術治療。

5.發現合并癥并預防不良轉歸

年齡因素、反復創面處理所致應激因素以及慢性創面深度、走行、分支、內容物、與周圍組織器官的關系等因素等均會影響此類患者轉歸，需綜合防治。

6.合理及時選擇正確的創面治療方法

慢性難愈性創面的治療是綜合性的，包括創面的保守換藥療法、全身營養狀態的調整和基礎疾病的治療、物理治療和高壓氧等輔助治療以及手術治療。

慢性難愈性創面，若全身情況符合手術條件，則首選手術治療。手術治療是消滅創面的有效手段，不足是創傷大、風險高，特別是需要切取自身組織進行創面修復，由此產生的功能和外觀的損傷和缺陷應充分予以估計和權衡。

目前臨床采用的慢性難愈性創面的保守治療手段主要包括以高壓氧、超聲波、紅外線、激光、電刺激為代表的物理治療，負壓創面治療技術，以FGF和 EGF為代表的生長因子療法，以京萬紅軟膏（主要成分包括地榆、當歸、紫草等）等為代表的傳統中藥療法，以高分子合成敷料和人造生物敷料為代表的新型敷料，以富血小板血漿、干細胞和基因治療的生物治療。 

按安全性、時相性、選擇性、有效性原則處理創面，體現病因學治療理念。在完成創面床準備后及時做出繼續保守治療或手術治療的合理選擇。